工伤保险报销范围和标准
伤职工受到事故伤害后,所在单位在第一时间电话通知或三日之内以书面形式向工伤经办机构报告,并填写《工伤职工就医诊治申请表》报经办机构批准。
以下各种发生在劳动能力鉴定中心(以下简称市劳鉴中心)核准的工伤医疗期、康复期内的医疗费用,属于工伤医疗费用报销范围:
1、工伤保险参保人在工伤协议医疗机构发生的与工伤相关的门(急)诊、住院的医疗费用。
2、工伤保险参保人发生工伤后遵循就近抢救的原则,在非工伤协议医院发生的与工伤直接相关的门(急)诊、住院的医疗费用。即工伤发生当日的门(急)诊、工伤发生当日起7天内的住院费用。
3、工伤保险参保人因公出差、公派学习、长驻异地工作,在境内本统筹区外发生的与工伤直接相关的门(急)诊、住院的医疗费用。
工伤保险的报销标准
(一)医疗费
1、要求:治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、法律依据:《工伤保险条例》第30条第3款。
3、备注:用人单位没有参加工伤保险的,不是必须到签有服务协议的医疗机构治疗。
(二)住院伙食补助费、交通费、食宿费
1、标准:具体标准由统筹地区人民政府规定
2、要求:医疗机构出具诊断证明,经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医。
3、法律依据:《工伤保险条例》第30条第4款。
(三)康复治疗费
1、标准:治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、法律依据:《工伤保险条例》第30条第6款。
3、备注:依地方规定,康复治疗需经办机构组织专家评定。
(四)辅助器具费
1.标准:各省、直辖市工伤辅助器具限额标准。
2.要求:因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具。
3.法律依据:《工伤保险条例》第32条。
(五)停工留薪
1、标准:原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付 。
2、要求:停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。
3、法律依据:《工伤保险条例》第33条。
4、备注:停工留薪期根据医疗机构的诊断证明和各地的停工留薪期分类目录确定,但确定的部门和程序,依地方规定。
(六)护理费
1.标准:(1)停工留薪期内需要护理的,由所在单位负责。(2)评定伤残后需要护理的,完全生活不能自理,按统筹地上年度职工月平均工资的50%;大部分生活不能自理,统筹地上年度职工月平均工资的40%;部分生活不能自理,统筹地上年度职工月平均工资的30%
2.要求:生活护理费需经劳动能力鉴定委员会确认,工伤职工按月享受。
3.法律依据:《工伤保险条例》第33条第3款、第34条。
(七)伤残补助金
一级至四级伤残待遇
1、标准:支付一次性伤残补助金:一级伤残为27个月的本人工资,二级伤残为25个月的本人工资,三级伤残为23个月的本人工资,四级伤残为21个月的本人工资;按月享受伤残津贴:一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,补足差额。
2、要求:保留劳动关系,退出工作岗位。工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后,停发伤残津贴,享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,补足差额。用人单位和职工个人以伤残津贴为基数,缴纳基本医疗保险费。
3、法律依据:《工伤保险条例》第35条。
4、备注:本人工资,是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的,按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的,按照统筹地区职工平均工资的60%计算。
五级、六级伤残待遇
1、标准:享受一次性伤残补助金:五级伤残为18个月的本人工资,六级伤残为16个月的本人工资;保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作。难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴,五级伤残为本人工资的70%,六级伤残为本人工资的60%,并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。
2、要求:伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由用人单位补足差额。 经职工本人提出,可以与用人单位解除或终止劳动关系,由用人单位分别以其解除或终止劳动关系时的统筹地区上年度职工月平均工资为基数,支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金(具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定)。
3、法律依据:《工伤保险条例》第36条。
4、备注:本人工资,是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的,按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的,按照统筹地区职工平均工资的60%计算。
七级至十级伤残待遇
1.标准:享受一次性伤残补助金:七级伤残为13个月的本人工资,八级伤残为11个月的本人工资,九级伤残为9个月的本人工资,十级伤残为7个月的本人工资。
2、要求:劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位分别按其解除或终止劳动合同时的统筹地区上年度职工月平均工资为基数,支付本人一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金(具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定)。
3、法律依据:《工伤保险条例》第37条。
4、备注:本人工资,是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的,按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的,按照统筹地区职工平均工资的60%计算。
工伤认定需要什么资料
提出工伤认定申请应当提交下列资料:
1、工伤认定申请书;
2、受伤职工的身份证明;
3、用人单位的营业执照或者工商部门提供的工商登记查询证明材料;
4、与用人单位存在的证明材料(事实劳动关系、考勤卡、饭卡、工资单、工作证、名片及其他工作证明);
5、医疗诊断证明(包括初次或者职业病诊断证明书、或职业病诊断鉴定书)。
职工或者直系亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤的,有用人单位承担举证责任。
劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定,并书面通知申请工伤认定的职工或者直系亲属和单位。有关单位及个人如对上述部门作出的具体行政行为不服的,可申请复议或行政诉讼。
办理工伤认定的程序
1、 职工所在用人单位应当自事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区行政部门提出认定申请。
2、审核 劳动保障行政部门收到申请人的申请后,应及时进行审核,申请人提供材料不完整的,劳动保障行政部门应当当场或者在5个工作日内一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。
3、劳动保障行政部门受理工伤认定申请后,根据需要可以指派两名以上工作人员对事故伤害进行调查核实。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的,劳动保障行政部门不再进行调查核实。
4、劳动保障行政部门受理工伤认定申请后,应当自受理之日起60日内作出工伤认定决定,并在工伤认定决定作出之日起10个工作日内以书面形式通知用人单位、职工或者其直系亲属,并抄送经办机构。
未及时申请工伤认定怎么办
(一)迟认定单位要埋单
社保部门指出,逾期申请既不予认定又要自己承担费用。
工伤申请有时间限制,职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应于24小时内通知劳动保障行政部门及其参保的社会保险经办机构,并自事故发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,提出工伤认定申请,方可报销费用。未按上述时间办理的,相关费用由用人单位负担。
(二)认定申请一年内提出
根据国家《工伤保险条例》的规定,工伤认定申请必须在事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起1年内提出。
(三)60日内会给出回复
劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出决定,并书面通知申请工伤认定的职工或其直系亲属及其所在单位。