上海儿童医保报销流程

上海儿童医保报销标准

一、年度本市中小生医保筹资标准和个人缴费标准

(一)中小学生和婴幼儿，筹资标准为每人每年750元。

(二)中小学生和婴幼儿为每人每年90元。

二、门急诊待遇

享受门急诊及住院待遇分别为：门急诊起付线300元/年，一级医院报销比例65%，二级医院报销比例55%，三级医院报销比例50%;住院一级医院起付标准50元/次，医疗保险报销比例80%;二级医院起付标准100元/次，医疗保险报销比例70%;三级医院起付标准300元/次，医疗保险报销比例60%。逾期参保的，除新生儿和新符合参保条件的人员外，设置3个月等待期，等待期满后方可享受居民医保待遇。

三、住院标准

住院发生的医疗费用，超过起付标准以上部分，基金支付比例作相应调整，具体为：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的，基金支付比例从75%调整为80%;在二级医疗机构住院的，基金支付比例从65%调整为70%;在三级医疗机构住院的，基金支付比例从55%调整为60%。

上海少儿医保如何参保如何报销

1. 哪些人员可以参加少儿学生基本医保制度?

参加少儿学生基本医保制度的对象(简称“保障对象”)是：①具有上海市户籍，年龄在18周岁以下的人员。②具有上海市户籍，年龄在18周岁至20周岁，在各类中等学校(含高中、中专、技校、职校和特殊学校)就读的在册学生。③具有上海市户籍，年龄在20周岁以下的复读生等。

2.哪些人员可参照参加少儿学生基本医保制度?

具体是：①经上海市人事部门批准，持有《上海市居住证》的来沪工作人员的适龄子女。②符合上海市公安部门的有关规定，父母一方是上海市户籍，目前尚未报入上海市户籍的学龄前婴幼儿。

3. 参加少儿学生基本医保制度的对象可以享受哪些医疗保障待遇?

保障对象发生的住院医疗费用，以及白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放疗和化疗、肾移植前透析治疗和手术后抗排异治疗等专科门诊(简称“门诊大病”)医疗费用，由保障基金支付50%。

4. 少儿学生基本医保制度如何筹资、由谁经办?

按现有制度，中小学生和婴幼儿可享受职工家属劳保医疗待遇，由于机关、企事业单位的职工医疗保险已实行社会统筹，因此少儿学生基本医保制度所需资金也改由政府统一筹集。上海市医疗保险局负责少儿学生基本医保制度专项资金的具体管理。

为方便少儿学生参保和医疗费的审核报销，上海市医疗保险局将具体操作事务委托给市红十字会少儿医疗基金办公室统一经办。

5.如何为保障对象办理登记手续?

少儿学生基本医保制度年度为当年9月1日至次年8月31日。可按下列方式按年度为保障对象办理登记手续：

①中小学在校学生、托幼机构在册幼儿，由所在学校、托幼机构负责集体办理登记手续。

②未入托婴幼儿、辍学人员、在外省市长期居住或就读的人员，请到户籍所在的街道(乡镇)医疗机构办理登记手续。

③新生儿，请监护人到户籍所在的街道(乡镇)医疗机构办理登记手续。

办理登记手续时需出示上海市户口簿或《上海市居住证》等相关证明。

6. 保障对象就医看病有何规定?

保障对象就医看病主要规定如下：

(1)住院医疗实行划区定点。

保障对象应在户籍或学校所在地的定点医疗机构住院就医。需转诊治疗的，要办理转院手续。发生急诊的，可在上海市定点医疗机构急诊住院就医。

(2)门诊大病医疗限定在原住院医疗机构进行。

保障对象需到区县少儿医疗基金办公室办理门诊大病医疗登记手续。需转诊治疗的，请到区县红十字会少儿医疗基金办公室办理转院手续。

保障对象在外省市居住或就读的，可在当地选择2所定点医疗机构住院就医。在外省市临时居住的，可在当地医疗机构急诊住院就医。

7. 保障对象如何报销医疗费?

少儿学生基本医保制度实施初期作为过渡期。保障对象发生的医疗费，先由个人现金支付全部费用后，在3个月内，凭上海市户口簿或《上海市居住证》、病史资料及医疗费收据等，到区县红十字会少儿医疗基金办公室按规定申请报销。

过渡期后，保障对象在定点医疗机构发生的应由保障基金支付的住院医疗费，将由医院记账结算。

8. 哪些费用不属于少儿学生基本医保制度报销范围?

①在国外或者境外发生的医疗费用。

②在非定点医疗机构发生的住院或门诊大病医疗费用。

③不符合少儿学生基本医疗保障诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准等相关规定的医疗费用。

9. 保障对象能继续享受原家属劳保、合作医疗待遇吗?

原享受家属劳保待遇的保障对象，享受少儿学生基本医疗保障待遇后，其家属劳保中的住院和门诊大病医疗费不再重复享受，一般门急诊医疗费用仍按家属劳保有关规定执行。

参加农村合作医疗的保障对象，享受少儿学生基本医疗保障待遇后，合作医疗的住院和门诊大病医疗费也不再重复享受，一般门急诊医疗费用仍按合作医疗有关规定执行。

10. 保障对象享受少儿学生基本医疗保障待遇后，如何继续参加红十字会少儿住院医疗互助基金?

上海市红十字会、市教委、市卫生局举办的少儿住院医疗互助基金是少儿学生基本医保制度的重要补充，实施少儿学生基本医保制度后，政府鼓励保障对象继续参加市红十字会等举办的少儿住院医疗互助基金。政府有关部门将推动并通过必要资助，使少儿住院医疗互助基金达到全面覆盖。凡参加少儿住院医疗互助基金的对象，发生的住院和门诊大病医疗费，先由少儿学生基本医疗保障基金报销一半，其余医疗费用由少儿住院医疗互助基金给予支付。

根据从2008年1月1日起实施《上海市城镇居民医疗保险试行办法》，中小学生和婴幼儿原只享受住院和门诊大病待遇，不享受门急诊医疗待遇。现在纳入居民医保后，可以享受门急诊医疗待遇，中小学生和婴幼儿的筹资标准是每人每年260元，其中个人缴费60元。

根据《上海市城镇居民医疗保险试行办法》规定，居民医保的等级缴费期是每年10月1日至12月20日，次年享受相应居民医保待遇。由于办法出台之日已经过了缴费期，今年登记缴费时间将延长至2008年3月20日。新生儿、新报入本市户籍人员，可以中途参保，至所在街道办理即可。中小学生和婴幼儿门急诊医疗可以在本市医保定点医疗机构就近就医;住院仍按现行的划区(县)定点、按需转诊办法就医。