医改新政下医保基金

医保基金的主要用途是扩大医药机构的规模、升级医疗设备、提高医疗水平，解决群众的“看病难、看病贵”问题。因此，对医保基金管理主要是确保医保基金安全运行和有效使用，医保基金管理效率的相应提高可以帮助医疗保障部门合理分配医保基金，有助于医药机构削减开支，提高总收入，增加医疗综合实力，为日常工作提供充足的基金[2]。总的来说，加强医保基金管理可以帮助医药机构更快更好地发展，使广大参保者获得更好就医条件和最大程度的享受医保改革带来的红利。

医保基金管理中存在的问题

(一)基金管理程序复杂

根据其内容和形式，医疗保险基金的筹款过程中有许多复杂的程序，对基金的有效财务管理和良好的工作发展产生了重大影响。参保人员必须按时足额缴纳保险费，否则，工作人员将无法接受个人信息的变化。其次，医疗保险基金在发放过程中涉及到多个部门，由于工作人员之间缺乏协调，信息资源无法及时分配，使得管理基金的复杂性不断增加，这种管理混乱主要是由于电子政务信息流动不足造成的[3]。

医疗保障部门和大多数医药机构的财务部门没有制定定期的检查机制，也没有确定检查人员的具体职责。部分医药机构存在账簿混乱，财务核算不清楚，往来账目不明确等问题，应收账款其真实性有待验证，使得财务人员无法充分了解医保基金的支付情况，对其催收欠款的实时性产生消极作用，也无法保证医保基金的时间价值。例如，目前医药机构的应收款(仅适用于医疗保障部门返还医药机构垫付基金)实行的是后付制，偿付周期较长，医疗保险机构拒绝支付方面缺少严格的程序。

(二)基金管控制度不健全

第一，尽管医疗保障部门的工作科室划分十分清晰，但权力和责任有很多交叉重叠。对医疗保险基金来说，权力和义务并不完全平等，工作上就会产生相互推诿。此外，目前对医保基金管理和控制系统的管理相对复杂，工作量很大，会导致工作延迟。第二，医疗保障部门没有注意到对医疗机构内部的监督审计工作，病人往往会接受大量的检查和治疗，出现了过度的医疗服务，甚至可能推迟出院日期、滥用药物和其他严重违反职业道德的行为，通过这种方式增加医疗机构的收入。内部审计和财务部门之间的脱节也充分揭示了管理机制中的一系列混乱和复杂情况。

医改新政下医保基金有效管理举措

(一)完善医保基金管理

首先，加强对基金的管理，确保筹款的合法性。《社会保险法》明确规定，各部门或个人必须支付保险费，必须加强政策的推进，提高参保热情。如果各部门或个人拒绝缴纳违反国家法律的会费，应受到有效惩罚。

其次，加强基金的投资活动管理，保障基金的安全，提高其回报率。从所有权的角度来看，医疗保险基金的所有权属于投保人，与投保人密切相关。这应该集中在安全上。为了防止基金在投资和使用过程中非法挪用，应严格按照国家法律和法规使用。为了有效地保证基金的安全和提高基金使用效率，基金必须分散投资，以促进投资效率。但我们也需要更多地关注基金的流动性。

(二)建立合理的基金往来明细账目

第一，在建立详细账户的过程中，必须根据医疗保险机构确定的二级科目来开展应收医疗款项需求，在对不同特征的医疗保险基金进行管理的同时，还必须根据医疗保险基金的不同特征建立详细的三级科目。例如，城镇职工医疗保险、居民医疗保险等，每个月检查医疗机构门诊和住院医疗支出的相关数据，与医疗保险后台的个人账户、统筹数据等是否相匹配[4]。第二，在财务部门的支出报告中增加详细的医疗保险基金明细表。财务支出的明细表要与医疗保险明细表相比较，以确保数据一致。第三，建立长期对账制度，财务部门和医疗保险部门定期检查账户，确认医疗保险机构的拒付款和拒付返还款，并及时与医药机构核实并申请追回基金。在没有详细信息的情况下，要及时通知医药机构管理部门，与各种医药机构保持积极接触，确定支付的全部金额能够追回。最后，必须建立标准的程序来为医药机构的坏账核销提供依据。财务部门要做好登记，医疗保险部门及时发现拒付原因并确认金额。

(三)加强医保基金监管

从内部审计的角度来看，必须支持和增加医疗保险基金的资产成本。只有仔细研究医保基金的资产、负债和亏损以及识别薄弱环节和现有问题，才能牢记在心。为了在医疗系统中获得突出的审计地位，政府部门必须建立以经济效益为中心，鼓励内部审计，财务部门要抓紧对医保基金的管理情况，提升财务人员的素质，提高财务工作的管理效率。开展监督检查，加强基金监管。采取日常监管和专项监督相结合方式，财政局可每个季度开展一次对医保基金的监督检查;结合省、市打击欺诈骗取医保保障基金专项活动，开展专项治理，重点查处协议医药机构通过虚假宣传、免费体检、免费住院等方式诱导住院以及协议医药机构利用参保人员信息虚构诊疗服务、伪造医疗文书或票据等套取医保基金的违法违规行为。