山西省基本医疗保险报销范围

　　一、如何选择首诊医院

　　参保居民参保缴费时可在居民医保确定的首诊定点医院名单中任选一所做为本人就医时的首诊定点医院，首诊定点医院每年可重新选择一次，但在每个医疗年度内不作调整。

　　二、居民参保后如何就医、看病

　　（一）在首诊医院正常就医：参保居民因病就医时首先到自己选定的首诊医院（急诊除外），携带本人的《城镇居民医疗保险诊疗手册》，在首诊医院门诊时可使用本人的门诊账户余额，门诊账户余额不足时本人用现金支付，需住院或转诊时携本人的《诊疗手册》到首诊医院的医保科办理相关手续，按居民医保相关规定正常住院，出院结算。

　　（二）在转诊医院正常就医：

　　因首诊医院医疗服务水平限制，治疗有困难的疾病需转往转诊医院的，参保居民应在首诊医院开具《城镇居民转诊审批表》，携带《转诊审批表》到转诊医院医保科办理转诊住院手续，按居民医保相关规定正常住院，出院结算。

　　居民医保住院费用结算实行住院起付标准制度、住院起付标准2010年调整为：一级医院：350元/次（成人）、200元/次（未成年人和大学生）；二级医院：550元/次（成人）、400元 /次（未成年人和大学生）；三级医院：750元/次（成人）、600元 /次（未成年人和大学生）。起付标准由参保居民本人自负，市内转诊住院的，一次住院只收一个起付标准。

　　住院费用属于统筹基金支付范围内的，起付线以上，最高支付限额以下的部分，统筹基金支付比例为一级医院60%、二级医院55%、三级医院50%，统筹基金最高支付限额2010年调整为40000元/年 。

　　（三）、转外地就医：

　　参保居民因患疑难病在统筹地区首诊、转诊医院治疗有困难的，可转北京、上海、天津三地的三甲医院进行治疗。办理转外地就医程序为逐级转诊，即由首诊医院先转到转诊定点医院，转诊定点医院治疗有困难的由转诊医院开具《城镇居民转诊审批表》直接转往北京、上海、天津的基本医疗保险定点医院就医。

　　转诊医院范围为：属专科的疾病由专科医院负责转诊，属综合性的疾病，由三级甲等综合医院负责转诊。

　　参保居民转诊治疗结束后，携带《转诊审批表》、住院病历、正规发票、出院证、费用明细清单到转诊医院医保科办理报销手续。住院费用属于统筹基金支付范围内，起付线以上，最高支付限额以下的费用，统筹基金报销比例为45%。

　　（四）急诊住院：

　　参保居民因危、急重病可按就近就医的原则，在非首诊医院急诊住院，发生的急诊住院费用（不含急诊门诊），在出院后携带住院病历、正规发票、出院证、费用明细，到自己所选的首诊医院医保科办理报销手续。

　　急诊住院费用属于统筹基金支付范围内的，起付线以上，最高支付限额以下的部分，统筹基金支付比例50%

　　(五)门诊慢性病：

　　参保居民参保满一年且第二年继续交费的,可享受门诊慢性病报销待遇，门诊慢性病分为按季度报销和按定额报销两类.

　　1、按季度报销的病种：因肾功能衰竭后的血液透析、脏器移植后服用国产的抗排异药、恶性肿瘤放疗、化疗、肺源性心脏病。

　　（1）因肾功能衰竭需在门诊透析的参保居民，填写《太原市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定表》，到居民定点透析医院进行鉴定，由所到医院的医保科审核、登记备案，符合规定的可在透析定点医院门诊透析。

　　（2）脏器移植后长期门诊服用国产抗排异药的，填写《太原市基本医院保险门诊特定病种申请鉴定表》，到山西省第二人民医院进行鉴定，符合规定的可享受门诊服用国产抗排异药待遇。

　　（3）肺源性心脏病、恶性肿瘤需在门诊放射治疗或化疗的认定和治疗均在首诊医院，首诊医院治疗有困难的由首诊医院转往转诊医院，填写《太原市基本医疗保险门诊特定病种申请鉴定表》，按季度到首诊医院办理结帐手续。

　　（4）参保居民发生的属按季度报销门诊慢性病种，在《三个目录》支付范围内医疗费用，一个医疗年度内个人负担一次起付标准，起付标准以上，最高支付限额以下的费用，本人自付20%(乙类项目不再支付个人自付部分)，统筹基金支付80%。

　　（5）居民定点透析医院名单：山西省第二人民医院、山西省中医院、太钢总院、太原市第二人民医院、山西煤炭中心医院、太原市第八人民医院、第七人民医院。

　　2、按定额报销的门诊慢性病种：病种高血压III级（极高危）、冠性病合并急性心梗、脑血管后遗症致神经功能缺损、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并肾病、糖尿病合并肢端坏疽。

　　（1）其认定所需材料及享受定额标准：

　　病种名称 对应情况 所需材料 医保最高支付

　　高血压III级，极高危 心肺功能不全III级（心脏彩超EF<30% 住院病历 心脏彩超 80元/月

　　肾功能衰竭

　　（SCr442~707μmol/L） 住院病历

　　肾功能检查 80元/月

　　冠性病合并急性心梗 合并心功能III级

　　（心脏彩超EF<30%

　　住院病历

　　100元/月

　　冠状动脉支架植入术后 住院病历

　　100元/月

　　冠脉搭桥术后 100元/月

　　脑血管后遗症

　　治神经功能缺损 脑血管病致神经功能缺损程度评分达16分以上 住院病历

　　80元/月

　　糖尿病合并心脏病 心梗（心脏彩超EF<30%） 住院病历 超声心电图 心脏彩超 100元/月

　　糖尿病合并视网膜病变 合并眼底荧光造影符合增值其视网膜病变（IV期） 住院病历

　　眼底荧光造影 100元/月

　　糖尿病合并肾病 合并糖尿病肾病IV期以上 住院病历

　　24小时尿蛋白定量检测报告>0.5g（近一月内） 100元/月

　　糖尿病合并肢端坏疽 糖尿病足、肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织，伴蜂窝组织炎，皮肤坏死 住院病历 100元/月

　　备注：住院病历：①应包括所有的阳性指标检查

　　②6个月前在二级甲等以上综合医院的住院病历

　　（2）参保居民持个人基本医疗保险诊疗手册，携带申请病种所需材料（见表）于每年十月底前到选定的首诊医院医保科进行初审（初审医院必须是次年患者选定的首诊医院），并填写《门诊慢性病审批表》 。

　　（3）医院参保科将初审合格人员名单于每年十一月十日前报个城区经办机构，太原市医疗保险中心和城区经办机构共同组织专家进行复审，复审合格的参保人员信息将在各城区经办机构、各首诊医院进行公示。经公示后无异议的于次年一月享受待遇。

　　（4）对符合规定发放《太原市城镇居民基本医疗保险门诊特定病医疗证》 。

　　（5）门诊慢性病患者持《太原市城镇居民基本医疗保险门诊特定病医疗证》到首诊医院进行门诊慢性病治疗。

　　（6）享受定额支付门诊慢性病的参保患者可在首诊定点医院持医师开具的处方购药，患者按20%支付个人部分，乙类项目不再扣自负比例，其余费用各城区经办机构按季与定点首诊医院定额结算。

　　（7）门诊慢性病每年以补助的方式支付，根据基金的结余逐年调整。

　　（8）参保人员死亡的季度可享受门诊慢性病待遇,从死亡的下季度开始停止享受门诊慢性病待遇。

　　(9)肺源性心脏病和恶性肿瘤晚期术后化疗的患者,原则上在首诊医院治疗,原则医院治疗有困难的可由首诊医院转往转诊医院治疗,其报销方式为每年承担一次起付线,每季度结束后携《门诊慢性病审批表》及《医疗费用报销申请表》、发票、诊断证明等有关材料到首诊医院报销。属基本医疗保险支付范围的医疗费用，个人自付20%（乙类项目不再先扣自负部分），统筹基金支付80%。

　　（10）门诊慢性病患者选定医院后，一年之内不能变更。

　　（11）门诊慢性病一年认定一次。

　　（12）门诊慢性病补助金额包含在统筹最高支付限额之内。

　　（六）家庭病床：

　　（1）参保居民因脑血管意外后遗症、恶性肿瘤晚期、骨折牵引可在首诊医院办理家庭病床。

　　（2）办理手续：填写《家庭病床申请表》、携带诊断建议书、病理检查报告单或CT、X片报告单，到医院医保科办理审批手续。每一个疗程不得超过两个月，逾期需继续治疗者，重新办理有关手续。办理家庭病床期间不得不在定点医院同时住院治疗，不能开与病种无关的药。家庭病床费用报销方式和比例与住院相同。

　　（七）生育费用报销：

　　连续缴费满两年以上的参保居民，参保期间内发生符合国家和省、市计划生育政策规定的生育医院费由统筹基金限额支付，限额标准从2010年调整为1200元（含100元产前检查费用）。

　　参保居民在参保期内发生的住院生育（顺产、助产、剖宫产）医疗费用。从结算之日起九个月内持《医疗手册》 、《计划生育准生证》及复印件、《独生子女证》及复印件、医院的婴儿出生证明及复印件、出院证、正规发票、费用明细等材料，在选定的首诊医院办理结算手续。

　　三、参保居民医保门诊医疗统筹基金使用方式

　　(1)2009年度新参保的城镇居民按成年人40元/年、未成年人20元/年建立门诊医疗统筹基金;2008年度已参保的城镇居民，2009年度继续参保的按成年人80元/2年、未成年人40元/2年建立门诊医疗统筹基金。门诊医疗统筹基金只限在首诊医院使用（学龄前儿童也应在非省市妇幼保健院的首诊医院使用）。

　　（2）参保居民在本人选定的首诊医院门诊或住院结算时可以使用门诊医疗统筹基金，用于支付门诊费用或住院费用中个人自付部分，个人门诊医疗统筹基金不足的由参保居民现金支付。

　　（3）参保居民在使用门诊医疗统筹基金时，首诊医院应为参保居民出具结算单并引导其在台帐上签字。

　　（4）参保门诊医疗统筹基金年内有结余的，结余部分转下一年度继续使用（次年不继续参保或死亡的除外）。

　　四、居民医保对大学生特别规定

　　1、参保大学生医疗年度为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

　　2、对新参加本统筹地区居民医保的大学生，参保第一年的10月至12月，可按一个医疗年度计算，但不享受门诊医疗统筹账户。

　　3、参保大学生可任意选择一所居民首诊定点医院做为本人的首诊医院（不受学校医院的限制），住院、急诊、意外伤害、门诊慢性病、生育费用均按居民医保有关政策执行。

　　4、参保大学生因病休学、节假日和放假期间在居住地发生的住院费用先由本人垫付，回校后到首诊医院按正常就医办法进行报销。

山西省基本医疗保险报销范围

二）门诊病种医疗费报销

1、所需资料：

（1）身份证或社会保障卡的原件；

（2）珠海定点医疗机构三级或二级医院的专科医生开具的疾病诊断证明书原件；

（3）门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；

（4）财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；

（5）医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；

（6）定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；

（7）如代办则提供代办人身份证原件。

2、经审核，资料齐全、符合条件的，即时办理。

3、注意事项

申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

附：门诊报销病种目录、报销比例和最高支付限额明细表

（一）医疗保险个人帐户冲兑(简称冲卡)办理

一、所需资料

1、社会保障卡；

2、门诊就医病历及检查、检验结果报告单；

3、医疗费用收据；

4、付方或电脑打印费用明细清单。

二、经审核资料齐全、符合条件的，即时办理。

（三）市内住院费用结算

1、所需资料：

（1）参保职工在本市住院时，向医院出示本人身份证、社会保障卡即可直接在医院结算住院费用（已参保暂未拿到社会保障卡的，提供身份证并告知医院是参保职工）；

（2）如已用现金支付的，需提供以下资料：a、身份证或社会保障卡的原件；b、财政、税务统一医疗机构住院收费收据原件；c、医院电脑打印的住院费用明细清单原件；d、疾病诊断证明书原件；e、出院小结原件及复印件；f、大病医疗需提供单位证明原件；g、如代办则提供代办人身份证原件。

2、属以下情况之一的可申请市内住院现金报销：

（1）补缴医疗保险欠费后，可报销补欠时段的市内住院费用；

（2）女职工生育时合并疾病发生的市内住院费用；

（3）规定范围内其他不能及时与医院结算的医疗费用。

3、注意事项：

（1）单位参保职工自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。新参保职工（中断缴费2个月或以上再次缴费的，视同新参保）不满6个月的，可报销住院医疗费最高限额为5个月上年度职工月人平均工资（含起付标准和个人自付部分，下同）；连续缴费满6个月以上（含6个月）不满1年的，最高报销限额为15个月上年度职工月人平均工资；连续缴费满1年以上（含1年）的，在一个社保年度内，医疗保险的最高支付限额为20万元。

（2）参保职工住院治疗所发生的基本医疗费的起付标准分别是：一级医院300元；二级医院500元；三级医院700元。同一社保年度内多次住院，自付起付标准超过上年度职工平均工资10%时，超过部分的费用可到医保经办机构报销，在职职工报销比例为50%，退休职工为70%；

（3）职工住院基本医疗费在起付标准以上至4.5万元以下的，在职职工报销92%，退休职工报销94%；在4.5万元以上至20万元以下的，报销90%。

（4）各定点医院不能因职工的住院费用超过社保中心核定的住院平均定额而要求职工出院，否则属于违规行为。

4、申请人带齐所需资料到社保经办机构办理报销。经审核资料齐全、符合条件的，即时办理。

20060906市内住院报销流程图.doc

（四）市外转诊申请及住院医疗费用报销

1、所需资料：

（1）身份证或社会保障卡的原件；

（2）财政、税务统一医疗机构住院收费收据原件；

（3）医院电脑打印的住院费用明细清单原件；

（4）疾病诊断证明书原件；

（5）出院小结原件及复印件；

（6）《珠海市参保职工市外转诊申请表》原件及复印件；

（7）如代办则提供代办人身份证原件。

2、申请人首先按以下规定办理申请市外转诊手续：

（1）市三级医院副主任以上医师提出申请，经医务科长审核，院长签字同意；

（2）所属社会保险经办机构的医疗保险待遇审核部门核准。

3、申请人经批准到市外就医诊治的，其医药费由个人垫付，出院后凭所需资料到本市医保经办机构报销。

4、申请人带齐所需资料到社保经办机构报销，资料齐全、符合条件的，即时办理。

5、注意事项

（1）市外转诊的起付标准为800元，医保基金支付的报销比例为核准医疗费用的90%。

（2）申请市外转诊的只能到省一级定点医院就诊。

（3）转院住院时间超过60天的，须凭住院病情简介到社保基金管理中心医保科办理延期手续。

20060906市外住院报销流程图.doc

（五）市外急诊医疗费用报销

1、所需资料：

（1）身份证或社会保障卡的原件；

（2）财政、税务统一医疗机构住院收费收据原件；

（3）医院电脑打印的住院费用明细清单原件；

（4）疾病诊断证明书原件；

（5）出院小结原件及复印件；

（6）住院病历或首次病程记录的复印件（医院盖公章）；

（7）单位证明原件；

（8）如代办则提供代办人身份证原件。

2、参保职工到异地患病属急诊的，可到当地公办医院就医，费用先由个人垫支，再凭所需资料到本市医保经办机构报销。

3、属以下情况之一的可申请按市外急诊报销：

（1）参保职工到异地出差期间患病属急诊的；

（2）参保职工到异地探亲期间患病属急诊的；

（3）参保职工到异地休假旅游期间患病属急诊的。

4、申请人带齐所需资料到社保经办机构办理报销。经审核资料齐全、符合条件的，即时办理。

5、注意事项

市外急诊住院费用的起付标准比市内同等级医院增加100元，报销比例为核定医疗费用的90%。

（六）长住异地人员住院医疗费用报销

一、所需资料：

1、社会保障卡和身份证；

2、疾病诊断证明；

3、住院费用明细表和出院小结；

4、医疗费用收据。

二、申请人带齐所需资料到社保经办机构办理报销。经审核资料齐全、符合条件的，即时办理。

三、长住异地参保人员必须先按以下规定办理异地申请

1、长住异地工作一年以上的工作人员需填写《珠海市医疗保险参保单位长住异地工作人员表》，单位加注意见、盖章。

2、个人参保的，需填写《珠海市医疗保险参保单位长住异地工作人员表》。

3、退休职工异地定居一年以上的，需填写《珠海市医疗保险退休人员长住异地申请表》，由职工原单位或本市所属居委会加注意见、盖章。

4、经办人员对表格进行审核，符合条件的给予批准并备案。

四、长住异地参保职工在住（驻）地就医，选定两家住（驻）地的医保定点医院。在本市发生的住院费用按市内住院费用结算办法结算。

（九）住院期间他院检查报销时须提供的资料

1、本人医疗卡、身份证原件；

2、珠海市医疗保险住院医疗费结算单原件及复印件；

3、财政、税务统一医疗机构住院收费收据原件（他院检查）；

4、珠海市医疗保险特殊检查（治疗）申请表原件；

5、如代办则提供代人身份证原件。

（十）门诊震波碎石费用报销须提供的资料

1、身份证或医疗卡的原件；

2、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；

3、财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；

4、珠海市医疗保险特殊检查（治疗）申请表原件；

5、如代办则提供代办人身份证原件。

山西省医疗保险管理规章制度

　　关于印发城镇职工基本医疗保险业务管理规定的通知

　　文号：劳社部函〔2000〕4号 颁布日期：5/1/2000

　　各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）：

　　为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），加快推进医疗保险制度改革，按照系统化、规范化、科学化的要求开展医疗保险经办业务，我部制定了《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》（以下简称《管理规定》）。现印发给你们，请认真贯彻执行，并就有关问题通知如下：

　　一、各级劳动保障部门所属的社会保险经办机构负责统一经办基本医疗保险事务，特别是要做好基金的征缴、管理和支付工作。省级劳动保障部门和统筹地区劳动保障部门要组织社会保险经办机构认真执行《管理规定》，并结合本地实际，研究制定具体实施办法，建立各管理环节的岗位职责与工作制度，加强基金管理各操作环节的监控。省一级的实施办法要报我部社会保险事业管理局备案。

　　二、各级劳动保障部门要指导社会保险经办机构切实加强基本医疗保险的基础管理工作，建立健全统计信息、档案资料的管理制度，并按部的统一规划开发相关的数据库。

　　三、要注意做好基本医疗保险管理人员的业务培训。我部将有计划地组织各地及统筹地区经办医疗保险业务的骨干进行业务培训。各地劳动保障部门也要制定培训计划，组织对具体经办人员进行专业培训。

　　四、各地在落实《管理规定》的过程中，要善于发现、认真研究、及时解决基本医疗保险管理工作中的新情况、新问题，不断改进工作、完善管理。涉及全局的问题，请及时向我部社会保险事业管理局反映。

　　二〇〇〇年一月五日

　　城镇职工基本医疗保险业务管理规定

　　为规范全国基本医疗保险业务管理工作，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和其他有关规定，制定本规定。

　　一、登记与缴费核定

　　（一）受理缴费单位（或个人）填报的社会保险登记表及其所提供的证件和资料，并在自受理之日起的10个工作日内审核完毕。对符合规定者予以登记，并发给社会保险登记证。负责办理社会保险登记的变更、注销事宜。

　　（二）建立和调整统筹地区内缴费单位和个人参加城镇职工基本医疗保险的基础档案资料（缴费单位与缴费个人的基础档案资料主要项目见附件2与附件3）。

　　（三）根据上年度基本医疗保险缴费情况，以及统筹基金和个人帐户的支出情况，本着收支平衡的原则，制定本年度的基本医疗保险费征集计划。

　　（四）对缴费单位送达的申报表、代扣代缴明细表及其他有关资料进行审核，认真核定参保人数和缴费单位与个人的缴费工资基数、缴费金额等项目。向用人单位发放缴费核定通知单。

　　（五）对于按规定应参加而末参加基本医疗保险的单位（或个人），要及时发放《办理社会保险手续通知单》，督促其尽快补办参保手续。

　　（六）按规定为在统筹地区内流动的参保人员核转基本医疗保险关系。对跨统筹地区流动的，除按规定核转其基本医疗保险关系外，还应通知费用记录处理和待遇支付环节，对个人帐户进行结算，为其转移个人帐户余额，并出具转移情况表。

　　（七）定期稽核基本医疗保险缴费单位的职工人数、工资基数和财务状况，以确认其是否依法足额缴纳基本医疗保险费。

　　（八）由税务机关征收基本医疗保险费的地区，社会保险经办机构要逐月向税务机关提供缴费单位（或个人）的基本医疗保险登记情况及缴费核定情况。

　　二、费用征集

　　（一）根据基本医疗保险缴费单位和个人的基础档案资料，确认缴费单位（或个人）的开户银行、户名、帐号、基本医疗保险主管负责人及专管员的姓名、联系电话等情况。并与缴费单位建立固定业务联系。

　　（二）依据核定的基本医疗保险费数额，开具委托收款及其他结算凭证，通过基本医疗保险基金收入户征集基本医疗保险费，或者由社会保险经办机构直接征集。

　　（三）以支票或现金形式征集基本医疗保险费时，必须开具“社会保险费收款收据”。

　　（四）及时整理汇总基本医疗保险费收缴情况，对已办理申报手续但未及时、足额缴纳基本医疗保险费的单位（或个人），经办机构要及时向其发出《社会保险费催缴通知书》；对拒不执行者，将有关情况及时上报劳动保障行政部门，由其下达《劳动保障限期改正指令书》；逾期不缴纳者，除责其补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。

　　（五）保费征集情况要及时通知待遇审核和费用记录处理环节。对欠缴基本医疗保险费的单位（或个人），从次月起暂停其享受社会统筹基金支付的待遇；欠缴期内暂停记载个人帐户资金，不计算参保人员缴费年限，待补齐欠费和滞纳金后，方可恢复其待遇享受资格，补记个人帐户。

　　（六）定期汇总、分析、上报基本医疗保险费征缴情况，提出加强基本医疗保险费征集工作的意见和建议。

　　三、费用记录处理

　　（一）根据缴费单位或个人的基础档案资料，及时建立基础档案库及个人帐户。

　　（二）根据费用征集环节提供的数据，对单位和个人的缴费情况进行记录，及时建立并记录个人帐户（个人帐户主要记录项目见附件4）。个人缴纳的保险费计入个人帐户；单位缴纳的保险费按规定分别计入个人帐户和统筹基金。根据待遇支付环节提供的数据，对个人帐户及统筹基金的支出情况进行记录，以反映个人帐户和统筹基金的动态变更情况。

　　（三）由税务机关征收基本医疗保险费的地区，社会保险经办机构要根据税务机关提供的缴费单位（或个人）的缴费情况对个人帐户进行记录，同时将有关情况汇总，报劳动保障行政部门。

　　（四）按有关规定计算并登记缴费个人的个人帐户本息和缴费年限。

　　（五）负责向缴费单位和个人提供缴费情况及个人帐户记录情况的查询服务。对缴费记录中出现的差错，要及时向相关业务管理环节核实后予以纠正。

　　（六）根据登记与缴费核定环节提供的缴费单位和个人的变动情况，随时向登记与缴费核定环节及待遇支付环节提供变动单位和个人的基础资料及个人帐户的相关情况。

　　（七）对缴费单位、定点医疗机构、定点零售药店等报送的基本医疗保险统计报表，定期进行统计汇总与分析。按规定及时向上级社会保险经办机构报送。

　　（八）缴费年度初应向社会公布上一年度参保单位的缴费情况；每年至少向缴费单位或个人发送一次个人帐户通知单，内容包括个人帐户的划入、支出及结存等情况；每半年应向社会公布一次保险费征收情况和统筹基金支出情况，以接受社会监督。

　　四、待遇审核

　　（一）按照有关规定确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签订服务协议，发放定点标牌。

　　（二）向缴费单位和个人发放定点医疗机构选择登记表，并组织、指导其填报。根据参保人员的选择意向、定点医疗机构的服务能力及区域分布，进行统筹规划，为参保人员确定定点医疗机构。

　　（三）指导缴费单位的基本医疗保险专管员（或缴费个人）填写基本医疗保险待遇审批表，按规定进行审核，并向参保人员发放基本医疗保险证（卡），同时将相关信息及时提供给定点医疗机构和定点零售药店。

　　（四）及时掌握参保人员的缴费情况及医疗保险费用支出的相关信息。对欠缴基本医疗保险费的单位（或个人），从次月起暂停由社会统筹基金向参保人员支付待遇。

　　（五）接受定点医疗机构、定点零售药店的费用申报以及参保人员因急诊、经批准的转诊转院等特殊情况而发生的费用申报，按有关规定进行审核。核准后向待遇支付环节传送核准通知，对未被核准者发送拒付通知。

　　（六）负责建立参保人员的基本医疗保险档案，主要包括就医记录、个人帐户及统筹基金的使用情况等。

　　（七）按照有关政策规定，负责定期审核、调整参保人员所应享受的保险待遇。

　　（八）按照有关法规和协议、对定点医疗机构和定点零售药店进行监督检查，对查出的问题及时处理。

　　五、待遇支付

　　（一）确认缴费单位或个人享受基本医疗保险待遇的资料，编制人员名册与台帐或数据库。

　　（二）根据有关规定，研究确定基本医疗保险待遇的支付方式以及与定点医疗机构、定点零售药店的结算方式和结算时间。

　　（三）根据待遇审核环节提供的核准通知及申报资料，按协议规定的时间与定点医疗机构和定点零售药店进行结算，及时拨付结算款。

　　根据有关规定，核退个人垫付的应由基本医疗保险统筹基金支付的款项；为跨统筹地区流动的参保人员转移个人帐户余额；向参保人员继承人支付个人帐户结余款。

　　（四）对个人帐户和统筹基金的支出情况及时进行登记，并将有关支出数据提供给费用记录处理环节。

　　（五）与银行、缴费单位、定点医疗机构和定点零售药店等建立经常性的业务联系，以便于相互协调配合。

　　六、基金会计核算与财务管理

　　（一）根据国家有关规定，在国有商业银行设立基金收入户和支出户。收入户只能向财政专户划转基金，不得发生其他支付业务；支出户只接受财政专户拨付的基金及该帐户的利息收入，不得发生其他收入业务。

　　（二）根据审核后的原始凭证及时编制基本医疗保险费收入和支出记帐凭证，同时按规定对基本医疗保险费的实际收支进行审核。

　　（三）根据原始凭证、汇总凭证或记帐凭证，登记基本 医疗保险明细分类帐或现金日记帐、收入户存款日记帐、支 出户存款日记帐、财政专户存款日记帐。定期汇总记帐凭证，填制记帐凭证科目汇总表，试算平衡后登记总帐，并将明细帐金额分别与总帐进行核对，无误后进行结帐。

　　（四）每月与开户银行对帐，确保帐帐、帐款相符；编制银行存款余额调节表，及时调整未达帐项；对因银行退票等原因造成的保险费欠收，要及时通知费用征集环节，查明原因、采取措施，确保保险费收缴到位。按照有关规定，与财政部门（税务部门）定期对帐。

　　（五）按期计算、提取保险费用，并编制凭证。保险基金当年入不敷出时，按《社会保险基金财务制度》有关条款的规定执行。

　　（六）根据保险基金的实际结存情况，在满足周转需要的前提下，按照有关规定，及时办理基金存储或购买国债的手续；建立银行定期存款和各种有价证券备查帐，掌握银行存款及有价证券的存储时间与金额，按时办理银行存款及有价证券的转存、兑付及保管工作。

　　（七）指导和监督费用征集、费用记录处理和待遇支付等工作，建立应缴未缴、应付未付保险基金备查簿，以及各种业务台帐，定期进行核对、清理，加强对各种暂付款、借入款、暂收款等的管理。

　　（八）按要求定期编报会计报表，正确反映基金的收支结存情况，并提供基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。

　　（九）年度终了前，根据本年度基金预算执行情况和下年度基金收支预测，编制次年的基金预算草案。基金预算草案由劳动保障部门审核后报财政部门审核，经同级人民政府批准后执行。在预算执行中，遇有特殊情况需调整预算时，应编制预算调整方案，并按上述报批程序执行。定期向同级劳动保障行政部门和财政部门报告预算执行情况。

　　（十）年度终了后，编制年度基金财务报告。年度基金财务报告经劳动保障部门核准后报同级财政部门审核，经同级人民政府批准形成基金决算，并逐级上报。

　　（十一）制定、完善内部的财务管理制度，充分发挥会计的反映、监督职能。

　　（十二）建立和完善保险基金预警制度，定期组织有关人员对基金收支情况进行分析、预测。计算机管理系统要具备较为完善的基金监控、分析、评价、预测功能。

　　附件：

　　1. 城镇职工基本医疗保险业务管理图（略）

　　2. 缴费单位基础档案资料主要项目

　　3. 缴费个人基础档案资料主要项目

　　4. 个人帐户主要记录项目

　　附件2

　　缴费单位基础档案资料主要项目

　　一、单位名称

　　二、组织机构统一代码

　　三、单位注册地址

　　四、单位现所在地地址

　　五、单位邮政编码

　　六、单位类型

　　七、单位隶属关系

　　八、单位所有制性质

　　九、单位主管部门或总机构

　　十、单位所属行业

　　十一、单位社会保险登记证编号

　　十二、单位法人代表

　　十三、单位基本医疗保险主管负责人的姓名及联系电话

　　十四、单位基本医疗保险专管员的姓名及联系电话

　　十五、单位的开户银行、户名及帐号

　　十六、单位实行医疗保险的基本情况（含投保人数、人员分类、工资及退休金总额等项目）

　　十七、事业单位、民办非企业单位及社会团体的经费来源

　　十八、其他情况

　　附件3

　　缴费个人基础档案资料主要项目

　　一、姓名

　　二、性别

　　三、出生年月日

　　四、社会保障号

　　五、所在单位的组织机构统一代码

　　六、参加工作时间

　　七、劳动用工形式

　　八、人员分类（在职／退休）

　　九、通讯地址、邮政编码及联系电话

　　十、婚姻状况

　　十一、女职工生育情况

　　十二、投保日期

　　十三、个人缴费基数

　　十四、跨统筹地区流动情况

　　十五、其他情况

　　附件4

　　个人帐户主要记录项目

　　一、姓名

　　二、社会保障号

　　三、基本医疗保险证（卡）状态（有效／无效）

　　四、人员分类（在职／退休）

　　五、上年工资总额

　　六、个人应缴费金额

　　七、单位应缴费金额

　　八、年划拨额度及划拨日期

　　九、实际划拨额度及托收日期

　　十、历年结转额

　　十一、医疗费用支出情况

　　十二、个人帐户支付额

　　十三、个人帐户余额

山西的医保交够多少年能退休

到达退休(职)年龄的职工医保参保人员，职工医保累计缴费年限男满25年、女满20年，其中实际缴费年限达15年以上，退休(职)后不再缴纳职工医保费，按照规定享受职工医保待遇。

医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。

中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。

对在2014年1月1日前已参加职工基本养老保险或职工医保的参保人员，在办理退休(职)手续时符合以下情形之一的，退休(职)后不再缴纳职工医保费，按照规定享受职工医保待遇：

(一)在2015年12月31日前办理退休(职)手续，且职工医保实际缴费年限符合原逐月递增至15年的最低缴费年限规定的;在2016年1月1日后办理退休(职)手续，且职工医保实际缴费年限已满15年的;

(二)在1991年底前有职工基本养老保险缴费年限，且职工医保实际缴费年限已满13年的。

山西省医保多久往卡上打一次钱？

医疗保险

单位交8%个人交2%(交纳基数由工资来决定)

1.个人帐户(个人缴费比例2%+单位划入)用于支付药店,门诊等自付部分.

-->这个就是你卡上的钱,每月每月打的款.

2.统筹基金用于支付急诊抢救,住院的基本医疗费

3.住院时,拿医保手册到医院医保科登记,领取住院单到所在单位盖章,既可享受待遇.

4.大病统筹基金按5元/月•人,按社保自然月每年4月至次年3月底一次性缴纳，不足一年按实际月份收取

每个月都会有钱刷上去啊，可能是工作日延长了，那就下个月再查下。

医保卡里的钱是可以一直都存在里面的，不可能要求你当月消费完。医保的意义就是积少成多，等到生病了再用啊。

山西省农村医疗保险报销范围

（一）门急诊所发生的医疗费用设300元起付标准(不含村卫生室),一年内医疗费用累计超过300元的部分,由统筹基金按一定比例支付, 剩余部分由个人自负。当年度个人累计报销金额不足300元的结余部分可抵冲下年度起付标准。门急诊及住院（含门诊大病）基本医疗报销,全年累计封顶为105000元；一年内发生的政策可报医疗费用，在基本医疗报销后,自负费用累计超出8000元(上年度浦东新区农民人均可支配收入50%)以上部分按70%比例大病减贫(大病保险)，全年累计封顶为100000元；门急诊、住院、大病减贫(大病保险)，全年合计最高限额205000元/人/年。

(二)门诊大病范围：恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗、尿毒症透析和重症精神病。

(三)未经社区卫生服务中心转诊直接至区、市定点医院就诊及未经镇合作医疗事务所审核备案跨定点社区就诊的费用减半报销；有特殊情况在本市非定点公立医院就诊费用按照25%比例报销。以上三种特殊情况同时不享受大病减贫。

(四)镇保人口选择参加合作医疗门急诊统筹,只享受合作医疗门急诊医疗费报销待遇，住院(含门诊大病)享受镇保医疗费报销待遇。镇保参合人口门急诊费用结报，必须剔除账户支付等已支付费用。

（五）参加合作医疗人口不能重复参保和重复享受基本医疗保险待遇，参保期间一经发现有城镇医疗保险或在参保期间纳入城镇医疗保险（以医疗保险网信息为准），合作医疗自动终止，且不退还参保费用。已纳入城镇医疗保险的农业人口因故中止城镇医疗保险，可凭身份证、社保卡、户口簿、退工单、村委会证明、城保封存证明等相关材料,在当年度三个月内参加农村合作医疗，可享受城镇医疗保险和合作医疗无缝衔接，不及时参保者在无保障期间发生的医疗费合作医疗不予解决。