为什么要进行医保改革

随着多地城镇职工基本医保门诊共济改革落地,一波热议在互联网上发酵,直指职工医保个人账户。那么今天小编在这里给大家整理一下为什么要进行医保改革，我们一起看看吧!

为什么要进行医保改革？

“我国的医保体系建立于1998年，设立的初衷是医疗互助共济，无论大病小病都能报销。在过去没有互联网的年代，设立个人账户是为了减少小病小痛报销的审核流程，有了个人账户，参保人遇到小病小痛就可以拿着医保卡自行支付，无需再走审核流程，而与之对应的，则是门诊疾病不纳入报销范围，因为个人账户就是用来支付这部分费用的。”张晓告诉记者。

据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》， 2021年，全国基本医疗保险累计结存36156.30亿元，其中职工基本养老保险个人账户累计结余为11753.98亿元，占了全国基本医保累计结存总额的32.5%,且呈现每年递增的趋势。

随着医保个人账户的资金积累越来越多，问题逐渐显现。“医保个人账户资金个人无需使用时，别人也用不了，真正需要门诊医疗保障的人群得不到更好的保障，这笔资金积累越来越多，并不利于医疗保障的效率提高。而与此同时，统筹账户的资金过少，这直接导致医保的报销范围和报销金额都受到了极大的局限，大病的保障水平不能得到有效提高。” 张晓解释，此次改革的目标就是为了解决此前参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的问题，把有限的资金盘活了，用在真正需要的患者身上，改革后统筹基金会加强，互助共济保障会更充分。

在张晓看来，“每个人都有年老和生病的时候，疾病带来的经济风险是会长期存在的，到年老多病时，靠医保个人账户和个人积累总是有限的，共济保障才是解决问题的关键。”

个人账户的钱“缩水”多少?

健康时报记者梳理发现，目前，全国各省份都已就职工医保个人账户改革实施细则发文，不过个人账户划减的要求有别，“缩水”的幅度并不完全一致。

对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部(8%)计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

针对退休人员个账的划转方式，部分省份按比例划入，每月向其个人账户划入全省市基本养老金平均水平的2%至3%不等，也有地方如广西、湖南、安徽等，按当地数据测算后采取定额，规定向其每人每月划入70元左右至120元不等。而此前，退休人员个人账户的划入比例是其个人养老金的5%左右。

个人账户为何转向门诊共济

娄宇表示，自1997年职工基本医保制度在我国全面推开之后，个人账户就作为一项重要的医保制度存在至今。20多年来，个人账户中积累了大量资金，引发了较高的道德风险，不仅让监管工作压力倍增，而且每个参保人账户的资金有限，只能用于支付小额门诊费用，高额的门诊费用无力支付，这也不符合医疗保险“保大不保小”的原则，对真正需要依赖医保制度解决高额费用的参保患者不公平。

现实中，参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况普遍存在。一方面，80%以上的个人账户沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元;另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重。

《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，统筹基金(含生育保险)当期结存2542.77亿元，累计结存(含生育保险)17685.74亿元。2021年，职工医保个人账户当期结存1713.61亿元，累计结存11753.98亿元。据此测算，个人账户积累的资金占到职工医保基金总量(统筹基金加个人账户)的40%。

有些地方的比例更高。湖南省医保局的数据显示，2021年全省职工医保基金累计结余767.39亿元，其中统筹基金373.01亿元，占48.60%;个人账户基金394.38亿元，占51.40%个人账户基金占比超过了统筹基金占比，个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强。

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担，并要求各省级政府可设置三年左右过渡期，逐步有序实现改革目标。从2022年下半年到2023年初，多地启动了门诊共济保障机制的改革。